アリエリンクス株式会社(代理店番号:AE0010000)
特約店認定申請フォーム
特約店認定申請にあたり、下記フォームの必須事項に入力の上、送信ください。
また、あわせて代理店との契約書（印紙貼付・捺印済）2部を代理店宛に郵送してください。
※特約店の説明についてはこちらをご覧ください。
本申請にあたっての事前留意点
①国際危機管理機構（以下、IEMO社といいます）が定めた最新の特約店規約を受領し理解して、各条項を承諾の上、申請を行ってください。
②特約店認定料をお振込みの上、本申請をお願いいたします。
※振込先は代理店指定の金融機関口座です。振込先は代理店にご確認ください。
③ご入力いただいたメールアドレス宛にご案内をお送りしますので、国際危機管理機構からのメール「@kikikanri.co.jp」の受信許可設定をお願いいたします。
フォーム入力の要領・注意点
『代表者役職』欄
代表者の役職は認定証等に記載されます。
「代表取締役、代表取締役社長、代表取締役会長」など、記載を希望される役職を正確にご記入ください。
『振込情報』欄
該当箇所にチェックを入れ、振込日、振込人名義を必ずご入力ください。
※振込先は代理店指定の金融機関口座です。
『本人確認書類添付』欄
下記、本人確認画像を添付してください。
①特約店申請企業・団体等の代表者の身分証明証のカラー撮影画像
※運転免許証(両面) またはマイナンバーカード (表面)を鮮明に撮影してください。 (住所、氏名、生年月日と顔写真が確認できる物)
※①と②が同一人物の場合でも同じ画像を添付してください。
※下記フォームの添付送信ではなくカラーコピーの郵送を希望する場合は、「郵送を希望します」にチェックを入れて送信してください。
郵送先をメールでご案内しますので、3日以内に郵送をお願いします。（郵送先はIEMO社宛となります）
※身分証明書はIEMO社のみ受領し厳重管理を行います。
※ご提出いただいた書類はご返却いたしません。
契約書郵送のお願い
下記フォームから申請後、代理店から受領した特約店基本契約書を2部作成し、代理店宛に郵送してください。
【契約書作成要領】
契約書は1部に「印紙を貼付」し、指定個所に2部とも「押印」の上、契約書「2部」を代理店宛にご郵送ください。
代理店で内容確認の上、記入・捺印した契約書を1部ご返送させていただきます。
2部ご用意の上、製本テープで綴じてください。
■1部に 4,000円の印紙を貼付してください。
■2部すべてに会社印を押印してください。
・袋とじ部分の製本テープの中央部分
・契約者の押印
■日付は空欄のままにしておいてください。 (代理店にて記入します)
代理店から契約書の1部返送をもって、契約締結となります。
返送先は、契約書に記載の住所宛に郵送させていただきます。
【契約書の郵送先】
〒663-8024
兵庫県西宮市薬師町5-32-1
アリエリンクス株式会社 宛
（電話番号：0726-36-7703）
